İleri Yaştaki Hasta, Beyhude (futil) Tetkik Ve Tedaviler Açısından Nasıl Değerlendirilmelidir? Bir Vaka Örneği

Batuhan Çiftci, Meryem Meci Çiftci, Ahmet Beşel, Hilal Özkaya

Anahtar Kelimeler: İleri yaş , Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, Etkinlik, Futilite, Beyhude tedavi

Giriş:
Yaşlı hastalarda Endoskopik Retrograd Cholangiopankreotografi (ERCP) işleminin etkinliği ve güvenilirliğine yönelik sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Olgumuzda palyatif bakım servisimizde yatarken kolelitiazise bağlı sepsis atağı gelişen ileri yaşta bir hastada ERCP'nin etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi ve yaşlı hastalarda beyhude (futil) tetkik ve tedavi endikasyonu koymanın önemini vurgulamayı amaçladık.

Olgu:
Doksan yaşında kadın hasta, bilinen dekompanse konjestif kalp yetmezliği (DKKY) nedeniyle solunum desteği endikasyonuyla Palyatif Bakım Kliniğimize yatırıldı. Hikayesinde kolelitiazis mevcuttu. Yatış kliniği kronik hipoksemi dışında stabil olan hastanın takiplerinde karın ağrısı, subfebril ateşi ve genel durumunda bozulma gelişti. Batında hassasiyet mevcuttu, rebound defans yoktu. Hastanın TA:94/58 mmHg, Ateş:37,6 diğer vital bulguları stabil olup, oryantasyon bozukluğu gelişti. Tetkiklerinde WBC:28310 mcl, Hgb:8,6 g/dl PLT:14000 h/ml Üre:140 mg/dl Kre:2,35 mg/dl (bazal kre:1,2) Na:125 meq/l K:4,51 mg/dl Albumin:21 g/L AST:146 u/l ALT:141 u/l ALP:118 ıu/l Total Bil/ Direkt Bil:3,36/3,34 mg/dl CRP:197,5 mg/l Procalcitonin:9,19 ng/ml idi. Kan kültüründe Pseudomonas oryzihabitans üredi.Hasta Dahiliye kliniğine konsülte edildi.Sepsis ve akut böbrek yetmezliği olarak değerlendirildi. Sepsis açısından Enfeksiyon kliniğince renal dozda Meropenem ve Vankomisin başlandı. Karın ağrısı devam eden hastayı Genel Cerrahi değerlendirdi.Çekilen Batın BT ve MRCP'de “Safra kesesi distandü ve lümende taş” izlendi. İleri yaşı ve komorbiditeleri nedeniyle ERCP yapılmamasına karar verildi. Takiplerinde WBC:46300 kadar yükseldi bunun yanında CRP:47,7 mg/L Procalcitonin:3,69 ng/ml gerileme eğiliminde olması üzerine yapılan periferik yayma lökomoid reaksiyon olarak değerlendirildi. Hastanın karın ağrısında gerileme olmadı,bilinç bulanıklığı arttı. Kranial BT'si kronik atrofik değişiklikler lehine yorumlandı. Akut faz reaktanları yanıtının olmaması, genel durumunun iyileşmemesi, bilirubin düzeylerinin düşmemesi üzerine ERCP planlandı. İşlem sırasında safra drenajı sağlandı, bol miktarda püylü safra geldi.

Sonuç:
İleri yaş ve yüksek mortalite riski hastalara uygulanacak girişimlerde karar vermeyi zorlaştırmaktadır. Kolelitiazise bağlı kolesistitin tedavisinde ERCP sıklıkla uygulanmakta olup hastamızda ileri yaş ve komorbidite sebebiyle ERCP ertelenmiştir. Ancak ilerleyen tablo nedeniyle endikasyon tekrar değerlendirilerek ERCP yapılmış ve hastanın bilirubin değerlerinde düşme, kliniğinde düzelme , hayat kalitesinde artış görülmüştür.